...........................................                                                  ........................dnia.............

/pieczątka Klubu/  TM/  TZW/

 

 

 

W N I O S E K     O     P R Z Y Z N A N I E

=================================

 

MOTOROWEJ   ODZNAKI   TURYSTYCZNEJ

 

Stopnia   -       D u ż e g o     B r ą z o w e g o

                        D u ż e g o     S r e b r n e g o

                        D u ż e g o     Z ł o t e g o

                        Z ł o t e g o    z a   W y t r w a ł o ś ć

 

 

1. Imię  i  Nazwisko......................................................................................................................................

 

2. Data  i  miejsce  urodzenia......................................................................................................................

 

3. Adres  z  kodem.......................................................................................................................................

 

4. Koło/Klub  TM........................................................................................................................................

 

5. Data  zdobycia  MOT  w  stopniach:

 

- Małym  Brązowym..............................................   – Dużym  Brązowym...............................................

 

- Małym  Srebrnym...............................................   – Dużym  Srebrnym.................................................

 

- Małym  Złotym...................................................   – Dużym  Złotym.....................................................

 

6. Turysta  w  okresie  zdobywania  odznaki  stopnia...........................................................................

 

    wziął  udział  w  następujących  ilościach  imprez:

 

- Centralnych........................................................ Ogólnopolskich........................................................

 

7. Turysta  w  okresie  zdobywania  odznaki  stopnia............................................................zwiedził:

 

- dowolnych  obiektów........................................................   

 

- zabytków  klasy  europejskiej  i  UNESCO...................... 

 

- skansenów  oraz  muzeów  etnograficznych.....................

 

- parków  narodowych.........................................................

 

 

                                                                                                                 Terenowy  Zespół  Weryfikacyjny

 

                                                                                                                       

                                                                                                                   .......................................................