WNIOSEK
Na Dyplom za Działalność w Turystyce Motorowej PTTK
1. Nazwisko Imię: ......................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ......................................................................
3. Adres:.....................................................................................................
4. Macierzysta Jedn. Org. TM: ..................................................................
5. Przynależność do Oddziału PTTK w .....................................................
6. Data wstąpienia do PTTK: .................. Nr. leg. PTTK ...........................
7. Uprawnienia Przodownika TM nr ................ z dnia ...............................
8. Data zdobycia odznak MOT:
a) Mała Srebrna .......................... b) Duża Srebrna .........................
c) Mała Złota ............................... d) Duża Złota ..............................
e) Złota Za Wytrwałość ............................
9. Posiadane wyróżnienia Klubu Turystyki Motorowej PTTK
|
L.p.
|
Nazwa Klubu
|
Rodzaj wyróżnienia
|
Nr
|
Data nadania
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
10. Funkcje z wyboru w Jedn. Org. Turystyki Motorowej
|
L.p.
|
Pełniona funkcja
|
okres
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
11. Pełna nazwa i adres Jednostki Organizacyjnej wnioskującej o wyróżnienie
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
12. Szczegółowe uzasadnienie wniosku:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................ dnia...........................
..............................
Prezes
Jednostki Organizacyjnej
13). Opinia Prezydium Komisji Turystyki Motorowej ZG PTTK:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................. .............................
Sekretarz Przewodniczący
KTM ZG PTTK KTM ZG PTTK
Uchwałą Komisji Turystyki Motorowej Zarządu Głównego PTTK
postanowiono wyróżnić Dyplomem za Działalność w Turystyce Motorowej
Kol. ...............................................................................................................................
Nie przyznano z powodu ...............................................................................................
........................................................................................................................................
.................... dnia ........................... Nr ............
............................. .............................
Przewodniczący
KTM ZG PTTK
